Turbeculose

Definição

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por uma bactéria que afeta, na maioria das vezes, os pulmões, mas também pode atacar outros órgãos, como ossos, fígado, meninges e rins.

Causas

A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch (BK). Como a transmissão é direta, a aglomeração de pessoas é o principal fator de risco para a contaminação. Ao falar, espirrar ou tossir, o doente expele pequenas gotículas de saliva, que podem ser aspiradas por outro indivíduo, contaminando-o.

Pacientes imunodeprimidos (AIDS, pós-transplante e gestantes) são mais suscetíveis. Outros fatores que levam à diminuição da resistência orgânica, como desnutrição, falta de higiene, tabagismo e alcoolismo, favorecem o aparecimento da doença.

Sintomas

Na maioria dos pacientes contaminados, os sinais mais frequentes são tosse seca, seguida da presença de secreção e posteriormente de sangue, cansaço excessivo, febre baixa (normalmente à tarde), sudorese predominantemente noturna, palidez, falta de apetite, rouquidão, emagrecimento, indisposição, fraqueza e prostração.

Nos casos graves, o paciente apresenta dificuldade de respiração, secreção com grande quantidade de sangue e acúmulo de pus na pleura, com ocorrência de dor torácica.

Diagnóstico

Todo indivíduo com tosse ininterrupta por mais de três semanas deverá procurar o médico e fazer o exame do escarro (baciloscopia). Esse exame é muito importante porque permite descobrir aqueles doentes que eliminam os bacilos e que são, portanto, fonte de transmissão.

Tratamento

Procurar um médico com regularidade e, principalmente, aos primeiros sinais da doença é fundamental para que ele possa indicar o melhor tratamento para cada caso. Somente o médico deverá orientar o paciente em relação aos procedimentos adequados e ao uso de remédios.

O tratamento com antibióticos é eficaz, desde que seja utilizado pelo tempo determinado. O tratamento completo dura de seis a nove meses, dependendo do caso. Entretanto, devido à falta de adequado esclarecimento e ao desaparecimento dos sintomas, muitos pacientes abandonam o tratamento precocemente, favorecendo o aparecimento de bacilos mais resistentes. Para evitar que isso aconteça, é fundamental que o paciente seja acompanhado durante todo o período do tratamento pelo médico.

Prevenção

A principal prevenção de tuberculose é a imunização das crianças com a vacina BCG. É fundamental evitar o contato direto com pacientes que tenham o exame de escarro positivo. Pacientes imunodeprimidos devem ter prevenção ainda maior.

Editora médica: Dra. Anna Gabriela Fuks (615039RJ)

Câncer de Pulmão

Definição

Este câncer tem sua origem nas células dos pulmões, órgãos esponjosos localizados na região peitoral do corpo e responsáveis pela absorção do ar inalado e pela liberação do dióxido de carbono exalado pelo indivíduo.

O tumor de pulmão, assim como outras doenças cancerígenas, desenvolve-se por meio da multiplicação desordenada de células anormais, denominadas malignas. Elas formam a lesão e destroem os tecidos adjacentes, podendo atingir a circulação e acometer outras partes do organismo. Esse fenômeno é conhecido como metástase.

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de pulmão, cuja incidência mundial aumenta em 2% a cada ano, é o mais comum de todos os tumores malignos.

A doença é classificada em pequenas células e não pequenas células. Esta última, composta por tipos variados de células, é responsável por 75% dos casos, segundo dados do INCA.

Causas

A principal causa do câncer de pulmão é o tabagismo, sendo responsável por 90% dos casos, de acordo com levantamento feito pelo INCA. Para o pulmão se proteger das agressões da fumaça e das substâncias nocivas do cigarro, ocorre uma transformação da mucosa causada por alterações celulares importantes. Esse processo pode gerar células anormais (malignas) e, com isso, formar lesões locais e metastáticas.

Outras causas menos comuns de câncer de pulmão (menos de 10% dos casos) são a poluição atmosférica e a exposição a radiações ionizantes, asbesto e outras fibras minerais, sílica, cromo, níquel, arsênico e hidrocarbonetos policíclicos, além de fatores genéticos. Entretanto, vale ressaltar que o câncer de pulmão é uma doença incomum em quem não fuma.

Sintomas

Em seu estágio inicial, o câncer de pulmão geralmente é assintomático. Quando os primeiros sinais clínicos começam a se manifestar, é comum haver tosse, expectoração com sangue, falta de ar, dor torácica, sibilos (chiado no peito), rouquidão e infecções frequentes (pneumonia). Também podem ocorrer sinais de cansaço (fadiga), perda de apetite e inchaço na face e no pescoço.

Diagnóstico

Como os sintomas são muito semelhantes aos já apresentados pelos fumantes de longa data, o diagnóstico acontece tardiamente na maioria dos casos. A forma mais eficaz de confirmar a doença é por meio de raios X de tórax, complementados por tomografia computadorizada.

A endoscopia respiratória (broncoscopia), por sua vez, avalia a árvore traqueobrônquica e, em alguns casos, permite a biópsia. Durante o procedimento, uma sonda com fibra ótica é introduzida pela cavidade nasal com a finalidade de visualizar o local e coletar amostras suspeitas. Outro método comum para a realização da biópsia é a aspiração por agulha na parede do tórax, em que é retirado o líquido pleural localizado na membrana que reveste os pulmões.

Com a confirmação da doença, torna-se necessário avaliar o estágio de evolução, ou seja, se está restrita ao pulmão ou se atingiu também outros órgãos. Nessa análise, denominada estadiamento, são realizados diversos exames de sangue (dosagem de enzimas) e imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética).

Tratamento

Procurar um médico aos primeiros sinais da doença é fundamental para a indicação do melhor tratamento para cada caso. Somente o especialista poderá orientar o paciente em relação aos procedimentos adequados e ao uso de remédios.

O tratamento possui três alternativas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Seja de forma combinada ou isolada, todas têm como objetivo combater as células cancerígenas. A escolha da melhor estratégia dependerá do tamanho, da localização e da extensão do tumor.

De acordo com o INCA, os tumores restritos ao pulmão devem ser removidos por meio de procedimento cirúrgico. Nos primeiros estágios da doença, as chances de cura são de 75%. Em estágios mais avançados, a combinação de radioterapia e quimioterapia obtém os melhores resultados, com 30% de chance de cura.

Prevenção

A forma mais importante e eficaz de prevenção é o combate ao tabagismo. Com essa medida, há redução significativa do índice de novos casos e da taxa de mortalidade relacionada com o câncer de pulmão. Também é fundamental diminuir a exposição passiva contínua à fumaça do tabaco (fumantes passivos), já estabelecida como importante causa de desenvolvimento de neoplasia pulmonar.

Para os indivíduos que trabalham expostos a outros agentes irritantes dos pulmões, é recomendado o uso de equipamentos de proteção individual. Para aqueles que têm história familiar de câncer de pulmão, é essencial o acompanhamento regular com um especialista para a realização de exames periódicos.

Editora médica: Dra. Anna Gabriela Fuks (615039RJ)

Acidente Vascular Cerebral

Definição

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença caracterizada por um déficit neurológico (diminuição da função) decorrente de uma interrupção da circulação cerebral ou de hemorragia. Cerca de 85% dos AVCs são de origem isquêmica e 15% decorrentes de hemorragia cerebral. O AVC está entre as condições médicas mais frequentes, apresentando, nos EUA, uma incidência de 500.000 casos/ano, sendo uma patologia neurológica ameaçadora, responsável por 20% das mortes cardiovasculares, e ocupando o terceiro lugar entre as mortes em países desenvolvidos, depois de doenças cardíacas e câncer.

Causas

Entre os fatores de risco, o principal deles é a idade, havendo clara relação do envelhecimento com o risco de AVC, que começa a se elevar por volta dos 60 anos e dobra a cada década. Outros fatores são hereditariedade, sexo e raça, sendo que o sexo masculino e a raça negra apresentam maior incidência de AVC isquêmico.

Entre os fatores de risco modificáveis, a hipertensão arterial é o principal deles, acarretando um aumento superior a três vezes na incidência de AVC.

Outras doenças que aumentam o risco de o paciente desenvolver AVC incluem diabetes, obesidade e dislipidemia, além de tabagismo e sedentarismo.

A ruptura de um aneurisma cerebral pode ser a causa de um AVC hemorrágico. Na maioria das vezes, o paciente não sabe que tem esta malformação vascular.

Sintomas

Pacientes com AVC isquêmico geralmente referem diminuição ou perda da força muscular e/ou da visão, dificuldade na fala, formigamento em um dos lados do corpo, alterações de memória e tontura. Este quadro é mais frequente em indivíduos mais velhos. Já no AVC hemorrágico, que é mais comum em pessoas mais jovens, além desses mesmos sintomas, também são habituais as queixas de dor de cabeça, náuseas, vômitos e até convulsões, podendo evoluir rapidamente para coma e óbito.

Diagnóstico

O diagnóstico do AVC fundamenta-se em quadro clínico e exame neurológico, complementados por exame de imagem. O estudo mais comumente utilizado na fase aguda é a tomografia computadorizada de crânio, que permite definir o tipo do AVC e a parte do cérebro acometida. A ressonância nuclear magnética também é muito útil para o diagnóstico do AVC.

Tratamento

Procurar um médico aos primeiros sinais da doença é fundamental para a indicação do melhor tratamento para cada caso. Somente o especialista poderá orientar o paciente em relação aos procedimentos adequados e ao uso de remédios.

Na fase aguda, o tratamento deve ser feito ainda na sala de emergência do hospital e visa a manutenção dos sinais vitais e estabilização do paciente. O tratamento específico com trombolíticos (em casos de AVC isquêmico) e/ou a cirurgia devem ser iniciados o quanto antes para diminuírem o risco de sequela.

Prevenção

Controlar a pressão arterial, o colesterol, o nível de açúcar no sangue, manter o peso ideal, não fumar e praticar atividade física regular são as principais medidas para se prevenir um AVC isquêmico. O AVC hemorrágico em decorrência de ruptura de aneurisma cerebral não tem como ser prevenido.

Aparelho de raio x "Arco em c"

Arco Cirúrgico de raio-x tipo arco c, é um aparelho com emissão de radiações ionizantes do tipo raio-x, capacitado para radiografia e Fluoroscopia, composto por arco c montado sobre rodízios, gerador de raio-x, tubo de raio-x, colimador, unidade de comando, intensificador de imagem e sistema de TV com suporte móvel, com Subtração digital de imagens.Aparelho para aplicação em centro Cirúrgico, cirurgia vascular, ortopédica e exames de angiografia, possibilidade de fluoroscopia pulsada e continua e modo de Radiografia direta e digital, com ajuste de kv, ma, mas corrente vezes Tempo, seleção dos três tamanhos do campo de intensificador de imagens sendo que um dos campos deve ter diâmetro aproximado de 9 polegadas, seleção de fluoroscopia pulsada, continua e Manual, aquisição simples e seqüencial de imagens, ajuste de modo Radiográfico ou fluoroscopia, capacidade de congelamento da Ultima imagem, memória RAM com capacidade mínima de armazenamento de 8 imagens digitais, sistema dicom storage e print, Armazenamento e impressão, armazenamento e visualização de cine loop digital. Indicadores visuais com valor selecionado para ma, Valor selecionado para kv, valor selecionado mas corrente vezes Tempo, tempo de fluoroscopia, equipamento em operação.

Tubo de Raio x anodo giratório de no mínimo 10 kw/ 300 khu ou superior de Capacidade térmica, ou anodo fixo de no mínimo 2,5kw / 100 khu ou Superior de capacidade térmica; com foco duplo, com controle Automático, potencia, corrente e capacidade térmica de Aquecimento e resfriamento compatíveis com o gerador de raio x, Colimação filtragem total de raio x de, no mínimo, 2.5 mmal.

Intensificador de imagem com campo triplo, sendo o maior, com Dimensão mínima de 9 polegadas. Câmera de video do tipo ccd, resolução mínima de 525 linhas horizontais. 02 monitores de lcd dimensão mínima de 16 polegadas, definição e resolução mínima Compatível com câmera de video, monitoração simultânea da Imagem congelada em tempo real. Proteção térmica e de sobre Corrente para o tubo de raio-x, bloqueio de disparo para valores programados que excedem a potencia do tubo.

Principais exames odontológicos

Periapicais: Tem como objetivo mostrar os dentes e os tecidos circunjacentes a seus ápices. Feitas pela técnica da bissetriz e do paralelismo (cone longo). Indicadas para avaliar as relações anatômicas entre as dentições decídua e permanente; a presença de alterações coronárias, tais como processos de cáries, cáries reincidentes sob restaurações; alterações pulpares e dentinárias como cáries, mineralizações, nódulos pulpares e forma da câmara pulpar e dos condutos radiculares; na manipulação dos condutos radiculares, o conhecimento da forma, do tamanho e do número de raízes dentárias; a existência de anomalias dentárias, reabsorções radiculares internas e externas. 

Interproximal: Exame das faces interproximais dos dentes posteriores e da crista óssea alveolar com a finalidade de detectar a presença de processos de cáries nesta região, adaptação marginal de restaurações e presença de lesões periodontais com destruição da crista óssea alveolar.

Oclusais: Torna possível examinar áreas mais extensas de maxila e mandíbula, usada na pesquisa e localização de corpos estranhos, raízes residuais e supranumerários áreas patológicas, fraturas ósseas, complementando o diagnostico com o uso de outras técnicas radiográficas intra e extrabucais.

Lateral : Pacientes que apresentam trismo, localização de corpo estranho Delimitação de área patológica Pós operatório, cirurgico

Water´s: Usada para avaliar os seios maxilares, os assoalhos das órbitas e, ainda o seio frontal e células etmoidais; para pesquisa e localização de corpos estranhos, fragmentos de raízes, dentes no interior do seio; localização e delimitação de áreas patológicas; localização e delimitação de fraturas na maxila.

Towne: Usada para localização, determinação das direções, extensão e complexidade das fraturas; na pesquisa e localização de corpos estranhos, raízes residuais, dentes inclusos, supranumerários e para localização e delimitação de áreas patológicas.

OSTEOPOROSE

O que é osteoporose?

Osteoporose é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua manifestação clínica. É definida patologicamente como "diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas após traumas mínimos". É considerada um grave problema de saúde pública, sendo uma das mais importantes doenças associadas com o envelhecimento.

A fratura de femur é a consequência mais dramática da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido à fratura ou suas complicações durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um período de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrerão em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variáveis de incapacidade.

Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a osteoporose é secundária e nos 80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose da pós-menopausa ou osteoporose senil.

Como se desenvolve a osteoporose?

O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos ossos, como o cálcio.

Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.

No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida com osso novo.

Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.

Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da pós-menopausa.

Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las completamente.

Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose da pós-menopausa.

Fatores de risco para osteoporose

A massa óssea do adulto - pico de massa óssea - reflete o acúmulo de tecido ósseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite máximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se até ao redor dos 30 anos.

Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles que são responsáveis por perda excessiva ou baixa produção.
 

	Genéticos Raça branca ou asiática História familiar Baixa estatura Massa muscular pouco desenvolvida
	Estilo de vida Baixa ingesta de cálcio Sedentarismo Exercício excessivo levando a amenorréia (ausência de menstruação) Pouca exposição solar Nuliparidade Tabagismo (*) Alcoolismo (*) Dieta vegetariana (*) Alta ingesta de proteínas permanentemente (*) Alta ingesta de cafeína permanentemente (*) (*) Associado com os outros fatores
	Ginecológicos Menopausa precoce sem reposição hormonal Primeira menstruação tardia Retirada cirúrgica de ovários sem reposição hormonal Ligadura das trompas (+) Retirada cirúrgica parcial do útero (+) (+) Risco de diminuição da função ovariana por insuficiência vascular.

Manifestações clínicas

Os sintomas são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminue lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.

Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em articulações e sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.

Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente, também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua altura diminuida em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.

O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz nervosa é muito rara.

Diagnóstico

O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30% da massa óssea.

Organização Mundial de Saúde

Critérios para diagnóstico de osteoporose
 

	Normal Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jóvem de mesmo sexo e raça.
	Osteopenia Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
	Osteoporose Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça.
	Osteoporose severa Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça na presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1 desvio-padrão é igual a 10%.

Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura.

Marcadores do remodelamento ósseo

Deve-se ressaltar que a densitometria óssea fornece o grau de mineralização óssea, sendo uma informação semelhante a uma fotografia, parada. Entretanto, precisamos de exames que nos mostrem como as células que retiram (osteoclastos) e produzem (osteoblastos) osso estão se comportando. Sabendo-se se há alteração no remodelamento ósseo (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com medicamentos. As proteínas medidas são os marcadores do remodelamento ósseo e refletem o estado atual da atividade óssea... São classificados em marcadores de formação e marcadores de reabsorção óssea, dependendo do fenômeno biológico que expressam.

Os principais marcadores de formação óssea são a fosfatase alcalina óssea e a osteocalcina. São produzidos pelos osteoblastos e estão aumentados nos estados de remodelamento ósseo acelerado.

Os marcadores de reabsorção óssea mais utilizados atualmente são a d-piridinolina e os N - telopeptídeos.

A utilização racional da densitometria óssea em conjunto com os marcadores bioquímicos permite:
 

	Detectar perdedoras rápidas de cálcio com densidade óssea normal (mulheres em climatério pré-menopausa ou pós-menopausa recente) e instituir tratamento preventivo. Nestes casos, tanto marcadores de formação como de reabsorção estão aumentados. Pode haver uma zona de superposição onde, em geral, aparece reabsorção acelerada (aumento de d-piridinolina e/ou N-telopeptídeo) e osteocalcina e/ou fosfatase alcalina óssea próximos ao limite superior da normalidade.
	Monitorar o tratamento da osteoporose da pós-menopausa possibilitando modificar ou acrescentar drogas precocemente. Devem-se repetir os testes 2 a 3 meses após o início do tratamento. Se não estiverem normais sugere-se revisar adesão ao tratamento ou o esquema utilizado. Medidas subseqüentes devem ser feitas pelo menos 2 vezes ao ano.
	Identificar portadores de osteoporose senil com remodelamento acelerado (devido a alimentação pobre em cálcio ou deficiência de absorção de cálcio pelo intestino o organismo retira do osso o cálcio que precisa circular no sangue). Nestes pacientes, observa-se cálcio normal, aumento da reabsorção óssea e formação ossea normal ou baixa.
	Identificar os pacientes com osteoporose de baixo remodelamento (senil).

Na osteoporose com remodelamento ósseo lento os marcadores estão normais, podendo haver tendência a valores próximos ao limite inferior. Tratamento com estimulantes da atividade osteoblástica elevam-nos em alguns casos.

Tratamento-Drogas utilizadas

As drogas utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsorção óssea ou aumentando sua formação.

Agentes anti-reabsortivos

Não há consenso se estas drogas somente estabilizam ou aumentam discretamente a massa óssea ou se produzem ganhos significativos. O acompanhamento dos tratamentos tem mostrado aumento da densidade óssea e diminuição do número de fraturas mas o ganho de massa óssea pode não superar o limiar de fratura, principalmente se forem iniciados tardiamente.

Estrógeno

A Reunião de Consenso do III Simpósio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrógenos são o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda óssea que ocorre em 40% das mulheres logo após a menopausa é responsável por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa óssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidência de fraturas. A reposição hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao período do climaterio em que o remodelamento ósseo é mais acelerado. Após a suspensão do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamento com balanço negativo, sendo prudente, se não houver contra-indicação, a permanência da hormonioterapia de reposição por 20 anos ou mais.

Quando a osteoporose está estabelecida, os resultados são menos eficazes mas ainda positivos. Não há idade limite para se iniciar reposição hormonal. A rigor, se houver densidade óssea abaixo de um desvio padrão para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres até 75 anos de idade (ver adiante: terapêutica combinada). Entretanto, nestes casos, outras drogas anti-reabsortivas podem estar melhor indicadas.

Controvérsias a respeito de contra-indicações e para-efeitos de estrógenos permanecem. Recomendamos a toda paciente que pretende usar hormônios indispensável aconselhamento e acompanhamento com ginecologista.

Os defensores do uso de estrógenos afirmam:
 

	A maior incidência de câncer de endométrio é eliminada com o uso de progestágenos.
	Não está estabelecido que estrógenos provocam câncer de mama e seu uso não se acompanha de maior mortalidade. Ao contrário, as tomadoras de estrógenos estão indiretamente protegidas porque fazem acompanhamento médico adequado. Mesmo assim, história familiar de câncer de mama é contra-indicação ao uso de estrógenos.
	Quanto às doenças cardiovasculares, o uso de estrógenos diminue os níveis de colesterol total e LDL e aumenta HDL; alem disto, atua diretamente em estruturas da parede vascular produzindo um efeito anti-trombótico. Progestágenos tem efeito contrário mas adequando-se doses menores conseguem-se bons resultados.

Calcitonina e Bisfosfonatos

Inibem a atividade dos osteoclastos. Têm as mesmas indicações e resultados que os estrógenos e ação analgésica que torna atraente seu uso em fraturas por osteoporose. É uma alternativa para as mulheres que não podem ou não querem usar estrógenos.

As calcitoninas de salmão são as mais resistentes a degradação no homem e, por isto, são as mais potentes. Porém, o uso de calcitonina tem se restringido aos pacientes que não toleram bisfosfonatos e também aos episódios de fratura. Sempre que for prescrito calcitonina deve-se acrescentar pelo menos uma tomada de cálcio suplementar 1 a 2 horas após. Densitometrias de controle não antes de 1 ano e os novos marcadores bioquímicos são indispensáveis nestes casos.

Há formas distintas de bisfosfonatos com potência e tempo de ação diferentes que são utilizados para outras doenças ósseas. Etidronato é o mais antigo bisfosfonato usado em osteoporose e, mais recentemente, foram lançados o alendronato e o residronato. São altamente eficazes.

Os bisfosfonatos devem ser administrados longe de refeições e é necessária suplementação de cálcio.

Cálcio

A quantidade de cálcio alimentar necessária para manter a massa óssea é desconhecida. Propõe-se que adolescentes recebam 1200 a 1500mg/dia, homens 800 mg, mulheres na premenopausa 1000 mg, mulheres na posmenopausa 1500 mg, mulheres grávidas e em período de lactação devem receber 1200 a 1400 mg/dia e idosos 1200 a 1600 mg/dia.

O pico de massa óssea atingido na idade adulta tem um componente genético importante mas, certamente, deficiência de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporção. Trabalhos que estudaram a influência do cálcio no ganho de massa óssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia.

Pode haver suplementação alimentar e é importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedaço grosso de queijo tem 300 mg de cálcio.

Vitamina D3

O uso de vitamina D3 nos idosos é indispensável para aumentar a absorção intestinal de cálcio e estimular o remodelamento ósseo. Recomenda-se o uso de 800 U de vitamina D3 ou 0,50 ug de calcitriol ou alfacalcidol.

Estimulantes da formação óssea
 

	Fluoreto de sódio Fluoreto de sódio é um potente estimulador da atividade osteoblástica. Vários estudos mostram aumento da densidade do osso trabecular mas, aparentemente, sem reduzir o número de fraturas. São muito pouco utilizados, limitando-se às situações em que precisamos estimular o osteoblasto. (Ver terapêutica combinada).
	Paratohormônio (PTH) intermitente em doses baixas O efeito positivo sobre aumento da densidade óssea com o uso de PTH em doses baixas intermitentes tem sido citado na imprensa leiga. Ainda está sendo usado somente em pesquisa. À semelhança do que ocorre com fluoreto, parece que, dependendo da dose e tempo de uso, PTH pode aumentar a osteoporose. Enquanto estas questões não estiverem resolvidas o PTH não poderá ser usado rotineiramente no tratamento da osteoporose.
	Exercícios e prevenção de quedas Em uma extensa revisão, concluiu-se que exercícios de carga são úteis como coadjuvantes ao tratamento, em qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo leva à perda do que se ganha com exercícios prévios. Os indivíduos não-osteoporóticos também devem ser estimulados a praticar exercícios tais como caminhar e correr. A manutenção de musculatura potente e a destreza que a prática de exercícios e esportes mantém são importantes para a prevenção de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar calçados com solado de couro, escadas sem corrimão, levantar-se rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas.

Terapêutica combinada

A racionalização desta proposta é ativar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil. Inicialmente, é dado um medicamento que estimule a formação e, após, outro que diminua a reabsorção óssea. Um período livre, teoricamente, permite às áreas de remodelamento aumentarem a fabricação de osso. Vários esquemas tem sido testados. Parece sensata a associação fluoreto de sódio/cálcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos osteoclastos. A dose de fluoreto de sódio recomendada é 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e a oferta de cálcio diária ao redor de 1500 mg, sempre com uma tomada à noite. O cálcio deve ser mantido mesmo após a suspensão do flúor. Devido à intolerância que os pacientes idosos podem apresentar, a associação medicamento/leite ou yogurt é boa alternativa. Vitamina D3 800 U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol são indispensáveis em idosos. Quando disponível, PTH deverá ser o estimulante de escolha.

Conduta na Mulher na Perimenopausa

Não se dispõe de terapêutica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, prevenção é a conduta prioritária no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil.

Se a paciente iniciar reposição hormonal para tratamento de fogachos, atrofia vaginal, prevenção ou controle de dislipidemia ou, simplesmente, por decisão pessoal, já estará prevenindo ou tratando osteoporose. Nestes casos, densitometria óssea não é indispensável desde que haja intenção de manter o tratamento por tempo prolongado. Porém, se a hormonioterapia for suspensa por algum motivo, a paciente deve ser alertada e sugerida densitometria óssea e dosagem dos marcadores ósseos.

Não havendo outras indicações para estrogenioterapia, as medidas da densidade óssea e dos marcadores ósseos devem ser exames de rotina pois permitem detectar-se precocemente estados de osteopenia e remodelamento ósseo acelerado (excesso de saída de massa óssea) que, se bem conduzidos, terão grande chance de não evoluirem com futuras fraturas.

Sempre que houver marcador de reabsorção aumentado (N-teplopeptídeos ou D-piridinolina) está indicado tratamento, mesmo com densitometria normal.

Se a densidade óssea estiver diminuída mais do que um desvio padrão da média normal, deve ser iniciado tratamento de reposição hormonal ou outra alternativa se a paciente não quiser ou houver contra-indicação.

Se a densidade óssea estiver ao redor de um desvio padrão abaixo do normal e os marcadores estiverem normais o tratamento não é mandatório e a densitometria deve ser repetida entre 1 a 2 anos. A presença de fatores de risco antecipa a data do re-exame mas não parece lógico antes de 1 ano.

A terceira possibilidade é densidade óssea e marcadores ósseos normais. Neste caso, não há necessidade de hormônios e a densitometria não precisa ser repetida antes de 2 anos. Não há protocolos rigorosos nesse sentido mas é prudente não manter-se mais do que 3 anos sem controle.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Esta doença tem cura?

Qual a finalidade do tratamento?

O tratamento é esta receita somente ou devo repetí-la?

Há interferência com outros remédios que estou usando?

Quais os efeitos colaterias? Devo fazer exames de controle?

Existem problemas com obesidade e dieta?

Qual a importância de exercícios e repouso?

Que cuidados devo ter com meus hábitos diários, profissionais e de lazer?

Tipos de Fraturas

Fratura - Osso quebrado, ou seja perda da continuidade óssea por trauma 

 Luxação - Ocorre um deslocamento do osso de uma articulação, ou quando o contato articular dos ossos é completamente perdido.

Subluxação - Luxação parial na qual uma vértebra está deslocada posteriormente.

Entorse - É uma torção ou distensão forçada de uma articulação, resultando em rotura parcial dos ligamentos de suporte sem luxação.

Contusão - Essa é um tipo de injúria com uma possível fratura em avulsão. Um exemplo é a injúria decorrente do futebol americano que envolve uma contusão do osso da crista ilíaca da pelve.

                                          Tipos de Fraturas

 ► 1 - Fratura simples (fechada) = Uma fratura na qual o osso não atravessa a pele

 ► 2 - Fratura composta (aberta) = Uma fratura na qual o osso projeta-se através da pele

 ► 3 - Fratura incompleta (parcial) = Não ultrapassa todo o osso. ( O osso não é quebrado em duas partes.) È mais comum em crianças. Os dois tipos principais de fraturas incompletas são as seguintes:

3.1 - Fratura em tara: Essa envergadura do córtex é caraterizada pela expansão localizada ou fratura do córtex, possivelmente pequena ou nenhuma luxação e ausência de quebra completa do córtex.

3.2 - Fratura em galho verde: A fratura ocorre em apenas um lado. O córtex de um lado do osso está quebrado, e o outro lado está envergado. Quando o osso se endireita, uma linha de fratura tênue no córtex pode ser vista em um lado do osso, e uma discreta saliência ou defeito em forma de prega é vista do lado oposto.

 ► 4 - Fratura completa = Nessa fratura, a quebra é completa e inclui o  corte transversal do osso. O osso quebrado em duas partes. Três tipos principais de fraturas completas são as seguintes:

 4.1 - Fratura transversal: A fratura é transversal em um ângulo quase reto em relação ao eixo longitudinal do osso.

 4.2 - Fratura oblíqua: A fratura atravessa o osso em um ângulo oblíquo.

 4.3 - Fratura espiral: Nessa fratura, o osso é separado e a fratura forma espirais ao redor do eixo longitudinal.

 ► 5 - Fratura Cominutiva: Nessa fratura, o osso é estilhaçado ou esmagado no local do impacto, resultando em dois ou mais fragmentos. A seguir estão os três tipos de fraturas cominutivas que possuem implicações específicas para o tratamento e o prognóstico, devido á possível interrupção substancial de sangue.

 5.1 - Fratura segmentar: um tipo de fratura dupla com duas linhas de fratura isolando um segmento distinto de osso.

 5.2 - Fratura em borboleta: Uma fratura cominutiva com dois fragmentos de cada lado de um fragmento principal separado em forma de cunha; possui alguma semelhança com as asas de uma borboleta.

 5.3 - Fratura estilhaçada: Uma fratura cominutiva na qual o osso é esmigalhado em fragmentos finos e pontiagudos.

 ► 6 - Fratura Impactada = Nessa fratura, um fragmento está firmemente cravado no outro; diáfase do osso é impelida na cabeça ou no segmento terminal. Isso ocorre mais comumente nas extremidades distais ou proximais do fêmur, úmero ou rádio.

                        Fraturas com " Denominações" Específicas

 Fratura do enforcado = Essa fratura ocorre através de pendículo do áxis com ou sem deslocamento.

 Fratura de Monteggia = Essa fratura da metade proximal da ulna juntamente com deslocamento da cabeça radial pode resultar de defesa contra golpes com antebraço.

 Fratura de Pott = Esse termo antigo é usado para descrever uma fratura completa da fíbula distal com injúria importante da articulação do tornozelo, incluindo dano ligamentar e associada frequentemente a fratura da tíbia distal ou do maléolo medial.

 Fratura de Smith = (Colles invertida) = Essa é uma fratura do rádio distal com deslocamento anterior (angulação posterior do ápice)

                                     Outros Tipos de Fraturas

 Fratura em avulsão = Essa fratura resulta de grave estresse eu um tendão ou ligamento em região articular. Um fragmento ósseo é separado ou afastado pelo tendão ou ligamento de flexão

 Fratura por explosão e/ou tripode = Essas fraturas proveniente de um golpe direto na órbita e/ou maxila e zigoma.

 Fratura em lasca = Essa fratura envolve um fragmento ósseo isolado. (Não é a mesma coisa que uma fratura em avulsão)

 Fratura por compressão = Essa fratura vertebral é causada por injúria tipo compressiva. O corpo vertebral sofre colapso ou é comprimido. Geralmente , é mais evidente radiograficamente por uma diminuição da dimensão anterior do corpo vertebral.

 Fratura por afundamento = (ocasionalmente chamada de fratura de pingue pongue) = Nessa fratura craniana, um fragmento está deprimido. A aparência é similar a uma bola de pingue pongue que tenha sido pressionada com o dedo, mas, se a indentação puder ser elevada novamente, pode assumir sua posição próxima à original.

 Fratura Epifisária = Essa é uma fratura através da placa epifisária, ponto de união da epífase e a diáfase óssea. É um dos locais mais comuns de fratura nos ossos longos em crianças. Os radiologistas comumente usam a classificação de Salter-Harris (Salter 1-5) para descrever a gravidade e a indicação racional do prognóstico dessas fraturas.

TIPO I - Separação Epifisária Pura:

 TIPO II - Fragmento da Metáfise acompanha a epífase deslocada -75%;

 TIPO III - Fratura vertical atravessando a epífase e a placa de crescimento

 TIPO IV - Fratura de orientação vertical que se estende através da epífase e da placa de crescimento para metáfase;

 TIPO V - Fratura originada de uma força do tipo esmagadora geralmente dirigida para centros epifisários.

  Fratura Patológica = Essas fraturas são devidas a processo de doença no inferior do osso, como osteoporose, neoplasia ou outras doenças ósseas.

 Fratura de estresse ou fadiga = Esse tipo de fratura tem origem não traumática. Resulta de estresse repetido em um osso como durante a marcha ou corrida. Se decorrentes de marcha, essas fraturas usualmente são na porção média dos metatarsos, e, se causadas por corridas, são na porção distal da tíbia. Fraturas de estresse são frequentemente difícies de demosnstrar radiograficamente e podem ser visíveis apenas pela formação subsequente de calo no local da fratura ou através de varredura óssea por medicina nuclear.

 Fratura estrelada = Nessa fratura, as linhas de fratura são radiadas a partir de um ponto central de injúria com padrão em forma de estrela. O exemplo mais comum desse tipo de fratura é a patela frequentemente causada pelo impacto dos joelhos no painel em um acidente com veículo automotor.

Fratura trimaleolar = Essa fratura do tornozelo envolve os maléolos medial I e lateral e a borda posterior da tíbia distal.

 Fratura do tofo ou explosiva = Essa fratura cominutiva da falange distal pode ser causada por um golpe esmagador na porção distal do hálux.

 Fratura em LE FORT = Essa fratura da região maxilar. Três tipos são citados porem a depender da gravidade da fratura soma-se os tipos identificando assim a fratura. Essas fraturas seguem as linhas das suturas. Classificação:

LE FORT I = Ocorre transversalmente pela maxila, acima do nível dos dentes, o segmento fraturado contem o rebordo aveolar, partes das paredes dos seios maxilares, o palato e a parte inferior da apófise pterigóide do osso esfenóide.

 LE FORT II = Causadas por golpes na região maxilar superior que produzem fraturas dos ossos nasais e das apófises frontais da maxila. As fraturas então passam lateralmente, pelos ossos lacrimais, pelo rebordo orbitário inferior, pelo assoalho da órbita e próximas a ou pela sutura zigomaticomaxilar. As fraturas continuam para trás, ao longo da parede lateral da maxila, pelas lâminas pterigóides e na fossa pterigomaxilar. Esta fratura, por causa de sua forma geral, foi denominada fratura piramidal. Em lesões graves com continuação, pode haver grande deslocamento afetando a região etmoidal e lacrimal, e com alongamento para os lados, o que produz um aumento do espaço interorbitário.

 LE FORT III = A disjunção ocorre quando a força traumática é suficiente para produzir a separação completa dos ossos faciais de seus ligamentos ao crânio. As fraturas geralmente ocorrem pelas suturas zigomaticofrontal, maxilofrontal nasofrontal, pelos assoalhos das órbitas pelo etmóide e pelo esfenóide, com completa separação de todas as estruturas o esqueleto facial médio de seus ligamentos. Em algumas dessas fraturas, a maxila pode permanecer ligada a suas articulações nasal e zigomática, mas todo terço médio da face pode estar completamente desligado do crânio e permanecer suspenso somente por tecidos moles. Tais lesões estão sempre associadas a fraturas múltiplas do ossos faciais.