PRÓTESES ARTICULARES

Esta técnica cirúrgica denominada artroplastia, que consiste na substituição de uma articulação por uma prótese artificial, constitui um avanço extremamente importante no que diz respeito ao tratamento das complicações das doenças reumáticas, as quais representam problemas irremediáveis das doenças articulares deteriorantes e inflamatórias crónicas.

Entre as principais vantagens deste procedimento, embora seja uma intervenção cirúrgica muito complexa, destaca-se o facto de poder ser realizada, caso não existam contra-indicações, em idosos, pois necessita de um período pós-operatório relativamente curto, o que permite que os pacientes regressem às suas actividades sem terem que passar por um período de repouso prolongado que acaba por ser sempre prejudicial.
A técnica mais comum corresponde à substituição da anca por uma prótese constituída por dois elementos: um de forma esférica, que substitui a cabeça do fémur, composto por um talo que deve ser inserido no interior do osso, e outro de forma côncava, que deve ser implantado e fixado no osso ilíaco, com um cimento especial. Como ambas as partes se unem na perfeição, a articulação consegue efectuar todos os seus movimentos. É igualmente possível proceder-se à substituição de outras articulações, sendo as próteses de joelho e as que substituem as articulações dos dedos, do cotovelo e do ombro as mais comuns. A substituição dos segmentos ósseos que constituem uma articulação por próteses artificiais é um recurso extremamente útil e eficaz para acabar com as intensas dores e a incapacidade provocada por doenças como a artrose ou a artrite reumatóide em fases avançadas. Actualmente, existem vários tipos de próteses, fabricadas através da união de metais e materiais plásticos perfeitamente adaptáveis ao nosso organismo, pois não provocam nenhuma reacção de rejeição por parte do sistema imunitário, sendo ao mesmo tempo suficientemente resistentes para suportarem os atritos provocados pelos movimentos.

ARTRITE REUMATÓIDE

  

Atualmente, considera-se que a artrite reumatóide é uma doença auto-imune, ou seja, é uma doença provocada por uma reacção anómala do sistema imunitário, que produz anticorpos contra os tecidos do próprio organismo, como se estes fossem agentes estranhos. Neste caso, os anticorpos anómalos atacam vários componentes das articulações e também de outras estruturas orgânicas, o que favorece a formação de compostos denominados imunocomplexos, cuja acumulação provoca uma reacção inflamatória.

Numa fase inicial, a doença costuma provocar uma sinovite, ou seja, uma inflamação do tecido que reveste o interior da cápsula articular. Com o decorrer do tempo, a contínua inflamação do tecido sinovial faz com que este fique mais espesso, o que propicia a formação de uma espécie de tecido cicatricial, denominado pannus, que ao crescer no interior da articulação tem tendência para revestir a cartilagem articular.

Caso a evolução da doença não seja travada, o dito tecido atípico acaba por destruir, ao fim de vários anos, a cartilagem articular e as extremidades ósseas adjacentes a essa articulação, o que origina as deformações características da artrite reumatóide.

Embora a causa que desencadeia esta reacção anómala do sistema imunitário ainda não seja conhecida, acredita-se que possa estar relacionada com factores genéticos, na medida em que a artrite reumatóide tem uma incidência muito mais elevada entre os membros de algumas famílias do que na população em geral. Apesar de alguns investigadores afirmarem que existe um factor precipitante (por exemplo, uma infecção viral) que actua sobre essa condicionante genética, até ao momento ainda não foi possível identificar nenhuma causa que explique esta súbita reacção anómala do sistema imunitário.

Manifestações

A artrite reumatóide caracteriza-se por provocar manifestações locais e gerais e por serem muito distintas. De facto, embora por vezes se evidencie através de sinais e sintomas pouco específicos, como mal-estar, cansaço, dores difusas e febre moderada, que precedem os sinais e sintomas ao nível das articulações, noutras ocasiões costuma manifestar-se por uma súbita inflamação articular. Para além disso, os sinais e sintomas ao nível das articulações tanto podem apresentar-se de forma repentina, manifestando-se ao fim de poucos dias, como de forma lenta, evidenciando-se apenas ao fim de vários meses.

O sintoma mais típico é a dor, de maior ou menor intensidade consoante o caso, que se costuma evidenciar de forma alternada em v árias articulações. Embora a dor tenha a tendência para ir progressivamente aumentando, em alguns casos, diminui ao fim de um certo período de tempo, após o qual volta a reaparecer, acentuando-se nos períodos em que a doença é mais intensa.

Apesar de, na maioria dos casos, as articulações afectadas ficarem tumefactas, inchadas e quentes, por vezes, a pele que as reveste não fica vermelha, ao contrário do que acontece com outras formas de artrite. A tumefacção é, normalmente, muito evidente nas articulações pequenas, como as da mão, enquanto que nas articulações grandes, como a do joelho, por vezes se produz um derrame que provoca um edema acentuado. Em alguns casos, o alastramento da inflamação às estruturas que rodeiam a articulação afectada provoca uma debilitação dos ligamentos, tendões e músculos adjacentes.

Um outro sinal típico é a rigidez articular, uma sensação específica de dificuldade em efectuar movimentos que envolvam as articulações afectadas, manifestando-se essencialmente após o repouso nocturno e diminuindo ao longo do dia.

À medida que a doença vai evoluindo, vai provocando uma característica debilidade dos músculos periarticulares, devido às lesões inflamatórias e à falta de exercício consequente da limitação dos movimentos provocada pela doença. Nas fases mais avançadas da doença, costumam surgir deformações mais ou menos evidentes das articulações afectadas, o que pode provocar uma deterioração do seu funcionamento e, nos casos mais graves, conduzir à invalidez.

Evolução e prognóstico

Embora a artrite reumatóide, por vezes, se cure de forma espontânea, sobretudo no primeiro ano, a doença tem, na maioria dos casos, uma evolução crónica que se caracteriza por períodos em que os sinais e sintomas são mais intensos alternados com outros em que as manifestações são mais ténues. A medida que a artrite vai evoluindo, as lesões vão-se tornando persistentes, o que propicia, por vezes, a deformação das articulações envolvidas. Por exemplo, é bastante comum que os quatro últimos dedos das mãos se virem em direcção oposta ao polegar (em direcção ao cúbito) e que as articulações interfalângicas proximais fiquem permanentemente flectidas, enquanto que as interfalângicas distais se mantêm persistentemente estendidas, o que origina os dedos em ziguezague. Os pulsos têm tendência para ficarem flectidos, tal como os cotovelos, enquanto que as alterações nas articulações dos ombros impedem a correcta separação dos braços do tronco. Os pés também costumam ser afectados por deformações e desvios típicos dos dedos, nomeadamente através de uma evidente submersão do arco plantar, enquanto que os joelhos têm a tendência para ficarem flectidos, à semelhança do que acontece com as ancas nas fases avançadas da doença.

Embora todas as deformações descritas provoquem um certo grau de incapacidade no funcionamento das articulações, nos casos mais graves, esta incapacidade pode evoluir para invalidez. Apesar de não ser possível determinar as possíveis consequências da evolução da doença, de caso para caso, normalmente calcula-se que ao fim de dez anos de evolução a doença provoca invalidez em cerca de 10% dos casos e consideráveis limitações em cerca de 25%, enquanto que o resto dos indivíduos afectados permanecem com uma capacidade de funcionamento das articulações normal ou com um grau de incapacidade tão reduzido que não é impeditivo da realização das suas actividades habituais.

Tratamento

Como a origem da artrite reumatóide ainda não é exactamente conhecida, não existe nenhum tratamento capaz de curar a doença. Todavia, existem vários recursos para aliviar os sinais e sintomas e, sobretudo, para tentar travar a evolução da doença, de modo a prevenir as deformações nas articulações e a eventual invalidez, nos casos mais graves.

Entre as medidas terapêuticas mais importantes, destaca-se o repouso, com algumas combinações. Nos períodos de maior intensidade dos sinais e sintomas e especialmente quando existe um grande mal-estar, costuma ser necessário manter um certo repouso, mas quando se produz uma melhoria é preferível que o paciente se levante e tente manter as suas actividades habituais consoante o seu estado o permita. De qualquer forma, na maioria dos casos, é recomendável um bom repouso nocturno, no mínimo oito horas e de preferência dez, e também alguns períodos de descanso ao longo do dia. Por outro lado, convém exercitar as articulações afectadas, para que estas não percam a sua funcionalidade e para prevenir uma eventual rigidez e deformação, sendo por isso que o médico deve determinar, para cada caso específico, um programa de exercícios complementado, sempre que for oportuno, com as medidas de fisioterapia mais adequadas às necessidades de cada paciente.

Para além disso, na maioria dos casos, costuma-se recorrer à administração de vários tipos de anti-inflamatórios, para aliviar os sinais e sintomas, e à utilização de sais de ouro administrados através de injecções e de medicamentos como a d-penicilamina, antipalúdicos e imunossupressores, com vista a travar a evolução da doença, ou até tentar diminuir a intensidade dos sinais e sintomas. Dado que todos estes medicamentos têm inúmeros efeitos adversos e como a sua eficácia, em cada caso específico, não pode ser determinada à partida, deve-se experimentar a sua utilização para comprovar os seus efeitos e para alterar, sempre que for necessário, o tratamento. Isto porque, dada a sua complexidade, é importante que haja uma estreita comunicação entre o médico e o paciente, bem como a ida a consultas regulares que permitam determinar a resposta do organismo aos medicamentos em causa, a evolução da doença e também a detecção de eventuais complicações que exijam outras medidas.

Por fim, nas fases avançadas da doença, sempre que se produzam de formações articulares significativas que provoquem invalidez, pode-se recorrer a tratamentos ortopédicos e à cirurgia. Por vezes, são intervenções correctivas que permitem o alívio das dores ou atenuar uma insuficiência no funcionamento de alguma articulação afectada; noutros casos, as intervenções cirúrgicas visam solucionar alguma insuficiência no funcionamento de uma articulação, como acontece, por exemplo, com a substituição da articulação da anca por uma prótese.

ARTROSE

 Causas

A artrose é provocada por um processo de deterioração da cartilagem que, em condições normais, teria a missão de evitar o atrito entre as extremidades dos ossos que constituem as articulações móveis, protegendo-as do desgaste. À medida que esta cartilagem vai perdendo a sua elasticidade e se tornando mais fina, até praticamente desaparecer, as extremidades dos ossos vão ficando unidas directamente e sofrendo uma progressiva deterioração que acaba por perturbar o funcionamento da articulação afectada.

Embora ainda não se conheça com exactidão a origem desta deterioração, existe uma série de factores que propiciam o seu aparecimento e favorecem a sua progressão. De facto, em alguns casos, nomeadamente na artrose que afecta as articulações da mão, observa-se uma clara predisposição hereditária para se sofrer da doença, já que a sua incidência é muito mais elevada em determinadas famílias. Para além disso, há uma série de problemas, como é o caso dos traumatismos, dos processos infecciosos, das deformações do esqueleto, da gota, da hemofilia ou da artrite reumatóide, que ao provocarem o aparecimento de determinadas lesões nas articulações favorecem a artrose.

Por outro lado, a artrose é muito mais frequente quando as articulações suportam, de maneira constante ou repetida, uma carga excessiva, sendo nestes casos necessário referir a importância do excesso de peso na evolução da artrose da anca e do joelho, articulações que também se podem deteriorar quando são submetidas a esforços excessivos e constantes, consequentes da prática de actividades desportivas, tais como o futebol ou o esqui. A mesma situação ocorre com as pessoas que se vêem obrigadas a adoptar determinadas posturas durante um determinado período de tempo, pois acabam por forçar alguma das articulações.

Evolução e manifestações gerais

Dado que a artrose tem uma evolução lenta e progressiva, as lesões das articulações costumam desenvolver-se de forma pouco evidente, pois não provocam qualquer sinal ou sintoma, durante um longo período de tempo. Numa primeira fase, que pode durar vários anos ou décadas, a artrose vai provocando a deterioração da cartilagem articular, cuja elasticidade, resistência e espessura vão paulatinamente diminuindo. Nesta fase, a doença praticamente não origina qualquer manifestação que evidencie o problema. Todavia, a partir do momento em que a cartilagem articular se encontra muito deteriorada, ou praticamente destruída, a sua ausência perturba o funcionamento e a integridade das restantes estruturas articulares, o que proporciona o aparecimento de várias consequências.

De facto, as extremidades ósseas intra-articulares, ao ficarem sem a protecção da cartilagem que as reveste, ficam em contacto directo e, consequentemente, submetidas a atritos durante os movimentos, o que provoca a manifestação mais comum da artrose - a dor articular. Trata-se de uma dor que, embora inicialmente seja ligeira, se vai intensificando à medida que as lesões ósseas evoluem. A dor costuma manifestar-se quando se realiza uma actividade depois de se ter mantido a articulação afectada em repouso durante algumas horas, tendo tendência para desaparecer à medida que a dita articulação se movimenta, embora possa reaparecer se o esforço for muito intenso ou prolongado, reduzindo de intensidade com o repouso. Uma outra manifestação típica deste período é a rigidez articular, que consiste numa dificuldade específica em realizar os movimentos próprios da articulação afectada depois de ter sido mantida em repouso durante algumas horas, especialmente ao início do dia. Normalmente, esta dor diminui ao fim de pouco tempo, no máximo um quarto de hora, período após o qual a articulação já se pode mover com facilidade.

Com o passar do tempo, nomeadamente após o completo desaparecimento da cartilagem articular, o contacto directo entre as extremidades ósseas provoca um estímulo que determina o crescimento ósseo anómalo e o desenvolvimento de excrescências irregulares, denominadas osteófitos, que podem atingir vários milímetros ou até mesmo alguns centímetros de diâmetro. O crescimento deste tipo de lesões, que provocam a desarmonia e, por vezes, a fragmentação das extremidades irregulares, permite a presença de corpos livres no interior da articulação, originando outra das principais consequências da artrose, ou seja, uma limitação dos movimentos. Contudo, a irregularidade das extremidades ósseas em contacto costuma provocar o aparecimento de alguns ruídos, nomeadamente rangidos e estalos, por vezes muito evidentes, durante os movimentos.

Nas fases mais avançadas, o desenvolvimento dos osteófitos volumosos costuma provocar a deformação da articulação afectada, apesar de nem sempre comprometer o seu funcionamento. Todavia, nos casos mais graves, embora de maneira variável consoante a localização da doença, assiste-se a uma progressiva insuficiência no funcionamento da articulação afectada.

Artrose da anca

Esta forma de artrose é ligeiramente mais comum nos homens e costuma manifestar-se entre os 40 e os 60 anos de idade. Ao contrário de outras localizações da artrose, a da anca tem uma evolução mais rápida, origina manifestações precoces e provoca, na maioria dos casos, um significativo estado de incapacidade ou invalidez nas fases avançadas. Normalmente, a doença aparece primeiro num dos lados da anca e pouco tempo depois no outro, o que a torna bilateral.

O primeiro sintoma corresponde à dor, perceptível na própria articulação ou na virilha, na parte anterior da coxa ou na região das nádegas. Ainda que, de início, a dor apenas se manifeste quando a articulação é forçada (por exemplo, ao carregar objectos pesados ou ao caminhar), não costuma ser muito intensa. Contudo, à medida que a doença vai progredindo, a dor vai-se tornando mais intensa e persistente, acentuando-se com as alterações de posição e apenas desaparecendo quando o paciente se encontra em repouso na cama. Ao fim de alguns anos, quando a doença já se encontra muito evoluída, a dor pode tornar-se permanente, dificultando o repouso nocturno.

À medida que a dor se vai intensificando, a artrose vai produzindo uma paulatina limitação da amplitude dos movimentos da anca afectada, o que provoca a adopção de posturas forçadas, em que o paciente tem, por exemplo, a tendência para manter o membro inferior flectido e para aproximar a coxa do abdómen enquanto caminha, originando um coxear cada vez mais evidente. Nas fases avançadas, é praticamente impossível caminhar, já que a doença provoca um grau de invalidez variável. Até há alguns anos, as pessoas afectadas por artroses de anca avançadas eram obrigadas a utilizar cadeiras de rodas; actualmente, o prognóstico desta doença melhorou significativamente, graças aos avanços na cirurgia e ao aperfeiçoamento das próteses de anca.

Artrose da coluna vertebral

A artrose da coluna vertebral costuma manifestar-se entre os 40 e os 45 anos de idade em duas localizações preferenciais: a região cervical e a região lombar.

As principais manifestações da artrose da coluna cervical são o aparecimento de dores e rigidez do pescoço, na maioria dos casos intensas e com alguns dias ou semanas de duração, período após o qual desaparecem. Por vezes, como a atípica aproximação das vértebras afectadas provoca uma compressão dos nervos que saem da medula espinal para inervar os membros superiores, a artrose origina o aparecimento de dor nos ombros e nos braços, acompanhada por uma sensação de intumescimento e formigueiro nas mãos, que nos casos mais graves provoca perda de força. Com o passar do tempo, os episódios agudos vão sendo cada vez menos frequentes e a dor no pescoço pode tornar-se contínua, verificando-se uma progressiva diminuição de intensidade, até desaparecer por completo. Por outro lado, como a rigidez do pescoço tem uma evolução menos favorável, por vezes, perturba bastante a realização dos movimentos de rotação da cabeça.

A artrose da coluna lombar, a zona que mais peso do corpo suporta, é muito mais comum e, embora por vezes não manifeste quaisquer sinais ou sintomas, são muito mais frequentes entre os homens. As suas manifestações mais típicas correspondem a crises lombares, normalmente desencadeadas após a realização de um esforço ou movimento brusco, por exemplo ao inclinar-se para a frente para levantar um objecto em vez de o fazer através da flexão das pernas. Estas crises, que se manifestam através de uma dor aguda na parte inferior das costas, que se pode irradiar à virilha ou às nádegas, embora costumem desaparecer ao fim de uma ou duas semanas, têm tendência para se repetirem caso não sejam adoptadas as devidas precauções para não forçar a coluna. Por vezes, o lumbago complica-se com um ataque de ciática, caracterizado pelo aparecimento de dor no percurso do nervo ciático ao longo da coxa e perna até ao pé. Noutros casos, ainda que não proporcione o surgimento de ataques agudos como os mencionados, manifesta-se através de uma dor crónica na parte inferior das costas, ligeira mas contínua, com repercussões negativas na qualidade de vida, que obriga à realização do devido tratamento. Por vezes, caso se force a parte inferior das costas, as dores serão cada vez mais intensas.

Artrose do joelho

Dado que o joelho é a articulação do corpo que é submetida a maiores esforços, constitui um local muito comum de artrose, pois praticamente toda a população é afectada, logo a partir dos 20 anos, por um certo grau de deterioração das cartilagens articulares do joelho, apesar de esta nem sempre originar sinais ou sintomas e, quando o faz, as manifestações apenas costumam surgir após os 45 anos de idade, afectando essencialmente as mulheres. Embora as dores, regra geral, se manifestem em ambos os joelhos, costumam começar por afectar um dos joelhos e depois o outro. A principal manifestação é a dor na par te anterior da articulação, que de início apenas se apresenta ao subir ou ao descer escadas, ao sentar e na posição de cócoras, após um longo período de repouso. Com a continuação, a dor começa a manifestar-se quando a pessoa caminha ou permanece de pé durante determinado tempo, diminuindo com o repouso na cama. Para além da dor, a artrose do joelho também costuma provocar um certo grau de rigidez articular, que se manifesta quando se começa a andar, embora desapareça ao fim de alguns minutos. Por vezes, são perceptíveis estalos ao mover a articulação, por exemplo ao subir escadas ou ao sentar. Embora os sinais e sintomas tenha uma evolução progressiva, por vezes com períodos de aumento de intensidade alternados com outros de diminuição das dores, a evolução varia bastante de caso para caso. Todavia, nas fases avançadas, o problema pode originar uma limitação mais ou menos intensa dos movimentos, dificultando o dia-a-dia.

TUMORES ÓSSEOS

 

I - ABORDAGEM CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DOS TUMORES ÓSSEOS E SARCOMAS DE PARTES MOLES

A conduta médica nos pacientes com suspeita ou portadores de tumores ósseos mudou sensi-velmente na última década. Atualmente há, com o tratamento, uma perspectiva de sobrevida acima de 5 anos de no mínimo 50%, tanto no osteossarcoma como no tumor de Ewing.

O diagnóstico precoce e o pronto encaminhamento para o especialista em cirurgia ortopédica oncológica será indubitavelmente de grande importância para o paciente. Infelizmente, muitos pacientes com tumores ósseos malignos são diagnosticados tardiamente, apresentando lesões extensas e com isso impedindo o tratamento de preservação do membro, com óbvio comprometimento da sobrevida.

Os sintomas iniciais são marcadamente consistentes, a despeito da ausência de tumor palpável. A maior parte dos pacientes irá perceber uma dor leve na parte envolvida, que gradualmente aumenta na intensidade e duração, até se tornar constante. Geralmente a dor não piora com a atividade, mas costuma intensificar-se à noite. A princípio sua intensidade é variável, mas, com a progressão do tumor, torna-se constante e só parcialmente aliviada pelo uso de analgésicos.

Em metade dos pacientes a dor é acompanhada de inchaço da região comprometida, mas em alguns poucos pacientes não há dor e o inchaço é o único sinal presente.

Quando uma dor progressiva e inchaço aparecem associados na extremidade de um osso longo, um tumor ósseo deve ser considerado na lista dos diagnósticos diferenciais.

A dor nas extremidades é muito comum na prática clínica, mas a duração e a natureza progressiva dos sintomas deve alertar os pediatras, os clínicos e os ortopedistas sobre a possibilidade de uma patologia óssea subjacente.

É de nos surpreender o tempo que os pacientes sofrem os sintomas antes de procurar um médico. Nos países desenvolvidos, uma média de 6 semanas para os pacientes com osteossarcoma, 16 semanas para pacientes com tumor de Ewing e 21 semanas para pacientes com condrossarcoma. Em nosso meio, esses prazos são seguramente multiplicados por dois. Isto significa que um paciente portador de osteossarcoma já apresenta sintomas no mínimo 3 meses antes de procurar atendimento médico.

Também é de assustar o tempo médio entre a consulta inicial e o início do tratamento: 7 semanas para pacientes com osteossarcoma, 31 semanas para aqueles com tumor de Ewing e aproxi-madamente 30 semanas para pacientes com condrossarcoma, em nosso meio.

As causas dessa demora são na maior parte das vezes devidas ao fato de os médicos não pensarem no diagnóstico diferencial de tumor ósseo. Quando o tumor é lembrado na primeira consulta, a radiografia freqüentemente conduz ao diagnóstico correto, imediatamente. Por outro lado, quando não se levanta a suspeita de tumor ósseo, várias modalidades de tratamento (imobilizações, fisioterapia, manipulações) são utilizadas, sem benefícios para o paciente e infelizmente atrasando o correto diagnóstico do tumor.

Os tumores da pelve mostraram-se particularmente difíceis de diagnosticar, levando uma média de aproximadamente 1 ano entre o início dos sintomas e a instituição do tratamento. Esta longa demora ocorre porque os sintomas podem mimetizar distúrbios abdominais e de coluna. Um exame cuidadoso freqüentemente pode diagnosticar a presença de uma massa e, a partir daí, conduzir para uma investigação cuidadosa.

Com o aprimoramento das técnicas de estadiamento e a efetividade do tratamento coadjuvante, houve um desenvolvimento muito grande na cirurgia ortopédica, principalmente nas ressecções dos tumores ósseos, seguidas de substituição por endopróteses não convencionais ou ossos transplantados, com a conseqüente preservação do membro, no lugar das amputações.

Essas técnicas de preservação dos membros exigem uma localização anatômica precisa do tumor através de radiografias, tomografia, arteriografia e ressonância magnética, entre outros exames.

Os tumores ósseos são primários ou secundários (metastáticos). Os tumores primários do esqueleto podem ser benignos ou malignos. Depois de uma história completa, exame físico e alguns estudos de laboratório, o tratamento dos tumores ósseos pode ser dividido em três fases: (1) estadiamento por imagem, (2) diagnóstico anátomo-patológico e (3) tratamento.

Ao formular o plano de tratamento, deve-se considerar o tipo histológico do tumor, a extensão e o comprometimento local e a possibilidade de metástases. Os fatores clínicos como idade, profissão, estilo de vida e expectativa de vida também desempenham papel importante nas opções de tratamento disponíveis.

RADIOGRAFIA

As radiografias planas dão as informações mais gerais sobre o tumor. Essas informações, combinadas com a apresentação clínica, dão alguma idéia sobre tumores primários versus metastáticos e malignos versus benignos.

A radiografia demonstra o osso e a região envolvida, a extensão e o tipo de destruição, além da quantidade de osso reacional. É importante também o estudo do tipo de matriz envolvido. Uma lesão subtrocantérica radiotransparente com pouca formação óssea reacional em uma mulher de 60 anos pode sugerir um tumor metastático. Em contraste, uma lesão destrutiva no fêmur distal em uma paciente de 12 anos de idade com neoformação óssea sugere um osteossarcoma primário.

No entanto, em aproximadamente 20% dos pacientes, nem o pediatra nem o radiologista detectam o tumor nas radiografias iniciais. Um dos principais fatores que levam ao não-diagnóstico é a pobre qualidade das radiografias. Os sinais radiográficos dos tumores, embora bem conhecidos, são freqüentemente "não"- valorizados. Eles incluem áreas mal definidas de rádio-lucência ou rádio-esclerose, neoformação óssea sub-periosteal, destruição cortical e aumento das partes moles subjacentes a lesões.

A radiografia do lado oposto para comparação é de fácil realização e sempre de ajuda. Principalmente nas crianças, onde a presença de núcleos de ossificação dificulta a interpretação, a radiografia contra-lateral é de grande valia.

MAPEAMENTO ÓSSEO

A cintilografia do esqueleto é realizada mais freqüentemente com fosfonados marcados com tecnécio 99-m. Esse rádio-isótopo é incorporado ao osso em formação. Também existe uma concen-tração aumentada de rádio-isótopos nas áreas de vascularização aumentada. As duas principais funções deste estudo são a estimativa da extensão local intramedular do tumor e uma demonstração de outras áreas esqueléticas envolvidas.

Na avaliação local do tumor, a extensão e a intensidade do aumento de concentração podem fornecer informações sobre a agressividade biológica do tumor.

A cintilografia é também de especial valor no diagnóstico das metástases salteadas, princi-palmente na fase inicial, quando são de pequeno tamanho e, em geral, não são visibilizadas nas radiografias.

A cintilografia do esqueleto continua sendo, apesar dos novos métodos de diagnóstico, a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstração das metástases ósseas.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA

Desde que a tomografia axial computadorizada já é facilmente disponível em nosso meio, a experiência com sua utilização vem aumentando a cada dia. A TAC vem ajudando no diagnóstico de lesões malignas principalmente por sua capacidade de identificar pequenas metástases pulmonares, não observadas através das radiografias e da tomografia convencional.

O contraste na TAC auxilia na identificação das principais estruturas neurovasculares, bem como no realce de lesões bem vascularizadas, além de demonstrar relações entre o tumor e as partes moles adjacentes, sendo também o melhor método para a avaliação do comprometimento da cortical e de outros detalhes ósseos. É também de extremo valor na avaliação da ossificação e da calcificação da matriz.

Hoje em dia, com o aparecimento da tomografia helicoidal, o exame pode ser realizado em poucos minutos, evitando a anestesia geral em crianças.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

A ressonância magnética é o avanço mais recente no diagnóstico por imagem dos tumores músculo-esqueléticos, tendo acrescentado vantagens importantes ao estadiamento. Em nossa opinião, a RNM e a TAC são exames complementares e devem, se possível, ser utilizados em conjunto.

O estudo de um tumor ósseo através da RNM inclui imagens axiais com T1 e T2 e um conjunto de imagens longitudinais no plano sagital ou frontal (T1).

Consideramos a RNM o método mais preciso para a avaliação da extensão intra e extramedular de um tumor ósseo. A imagem longitudinal T1 é ótima para a demonstração dessa relação. Em T1, o tecido neoplásico demonstra, na maioria dos tumores ósseos, uma diminuição na intensidade do sinal, quando comparado com a alta intensidade do sinal da gordura intramedular. O contraste marcante entre os sinais da gordura e do tecido neoplásico torna a RNM o melhor método para o estudo da extensão intra e extramedular do tumor ósseo.

ARTERIOGRAFIA

A indicação primária para a arteriografia é nas regiões de localização anatômica difícil, como nas cinturas escapular e pélvica. É também útil na avaliação pré-operatória de tumores que serão submetidos a cirurgias preservadoras do membro, nas quais o feixe vásculo-nervoso precisa ser sacrificado e reconstruído por causa do envolvimento causado pelo tumor. O mesmo acontece na avaliação pré-operatória de extre-midades que serão submetidas a microcirurgia.

Não se pode esquecer a utilização da arteriografia no tratamento dos tumores ósseos, onde ela é utilizada freqüentemente para a colocação do cateter junto ao tumor e a posterior infusão de quimioterapia intra-arterial.

Devido à sua dificuldade técnica e aos riscos inerentes ao exame, raramente utilizamos esse método para diagnóstico em crianças. Sua utilização fica restrita aos casos em que realizamos embolizações terapêuticas.

ESTUDO DA RESPOSTA DO TUMOR À QUIMIOTERAPIA

As alterações radiográficas consideradas como as evidências mais expressivas da resposta do tumor ao tratamento quimioterápico são:

• a redução do volume do tumor;
• a diminuição da vascularização angiográfica e
• as alterações da radiografia plana, TAC e RNM que mostram a formação óssea reacional na periferia do tumor, junto às partes moles.

Contudo, nenhum desses estudos é tão preciso ou confiável para julgar a eficiência do tratamento coadjuvante quanto o mapeamento da necrose no espécime cirúrgico ressecado, que consiste no estudo histológico de várias áreas do tumor, com a finalidade de se estabelecer o grau histológico de necrose, provocado pelo efeito da quimioterapia.

BIÓPSIA

O planejamento da biópsia requer considerável estudo e estratégia, com a finalidade de nos certificarmos de que qualquer procedimento cirúrgico subseqüente, não seja prejudicado por alguma complicação.

A região correta do tumor deve ser biopsiada com o mínimo de violação dos tecidos normais. O local da biópsia deve permitir a posterior ressecção de seu trajeto, sem o comprometimento dos resultados posteriores da cirurgia conservadora. Uma hemostasia meticulosa deve ser conseguida e o uso de drenos deve ser evitado sempre que possível.

Não pode haver dúvidas de que o atraso no diagnóstico possibilita o crescimento do tumor, tornando a cirurgia de preservação do membro menos provável. Os mais longos atrasos aconteceram naqueles pacientes que tiveram suas radiografias iniciais erroneamente diagnosticadas como normais. A conseqüente "falsa segurança" causa um atraso adicional de 2 a 40 semanas, antes de uma segunda radiografia que revele o diagnóstico correto. Neste grupo de pacientes, diagnosticados de forma incorreta, 58% necessitaram amputações ou foram considerados inoperáveis, índice inaceitável quando comparado com 15% daqueles cujas radiografias iniciais foram corretamente interpretadas.

Não encontramos lugar para a biópsia por congelação nos tumores do esqueleto. Mesmo em mãos de patologistas experientes, esta modalidade de biópsia é passível de erros grotescos e comprometedores para a conduta definitiva, em nada ajudando o tratamento do tumor.

O diagnóstico dos tumores ósseos após a história, exame físico, estudos de laboratório e diagnóstico por imagem é ainda um diagnóstico de presunção. Somente após o estudo anatomopatológico do material obtido pela biópsia é que o tratamento pode ser iniciado. A finalidade da biópsia é a obtenção de tecido suficiente para um diagnóstico preciso, sem no entanto ocasionar efeitos lesivos para a lesão e, principalmente, sem prejudicar o tratamento definitivo. (40),(41),(46).

As biópsias podem ser realizadas de diferentes maneiras. Entre elas a aberta ou incisional e a percutânea ou por punção. Historicamente, a biópsia incisional tem sido considerada o procedimento com maior precisão e confiabilidade. Atualmente, contudo, a biópsia percutânea tem sido em nosso Serviço o procedimento de escolha para as lesões do esqueleto. A precisão de nossos resultados é de 90%, o que corresponde à precisão dos melhores resultados da biópsia incisional em outros Serviços no exterior. (16),(40),(37),(46).

É conceito mundial que a biópsia deve ser feita pelo cirurgião que irá realizar o tratamento definitivo do paciente. É procedimento criticável realizar-se uma biópsia em um Serviço que não tenha todas as condições de tratar o paciente (18), (39), (40), (41), (38), (46), (60), (79), (92). [Veja vídeo demonstrativo sobre biópsia em Real Player]

Biópsias realizadas de maneira inadequada são responsáveis por modificações no plano de tratamento. Esses problemas são três a cinco vezes mais comuns quando a biópsia é realizada em instituições que não contam com profissionais especializados em oncologia ortopédica, em relação às biópsias realizadas em centros especializados e de referência (60). Entre os problemas salientamos a obtenção de tecido inadequado para o diagnóstico definitivo ou erros no diagnóstico decorrentes de material não representativo, contaminação excessiva das partes moles até então não envolvidas por hematoma, infecção da cicatriz da biópsia e posicionamento da biópsia de tal forma que uma ressecção cirúrgica subseqüente fique comprometida, passando a ser obrigatória a amputação em um paciente que anteriormente poderia sofrer uma cirurgia de preservação do membro.

Independentemente da técnica utilizada, a biópsia deve ser realizada com cuidado e reunindo todas as habilidades, para que possa auxiliar na conclusão do estadiamento e dessa forma colaborar para se instituir o tratamento correto do tumor ósseo.

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Durante décadas a radiologia foi uma especialidade médica voltada exclusivamente para o diagnóstico. Hoje a imagem tem sido utilizada em diversas áreas com fins terapêuticos, sendo esta nova área conhecida por radiologia intervencionista (RI). A RI encontra seu maior valor entre patologias vasculares, biliares, hepáticas e urológicas, embora a evolução das técnicas provavelmente venha a ampliar o número de áreas que possam ter doenças tratáveis com este procedimento pouco invasivo.

A angioplastia intra-luminal talvez seja a maior aplicação vascular da RI, permitindo que alguns pacientes evitem um ato cirúrgico mais invasivo. Durante uma angiografia pode-se dilatar uma estenose ateromatosa através de uma sonda com balão. Posiciona-se a sonda e, com auxílio de contraste, o balão é inflado, remodelando a parede do vaso. Esta técnica pode ser aplicada nas estenoses de artérias ilíacas, femorais, coronárias, renais e carótidas.

Novas técnicas de intervenção vascular tem sido desenvolvidas, como a recanalização de uma obstrução arterial por laser ou cateter forant e a colocação de endoprótese vascular definitiva.

Em tumores hipervascularizados pode ser de grande valor interromper o aporte sanguíneo através de embolizações dos pedículos nutrícios destes tumores. Pacientes jovens com hemoptise de repetição podem ter anomalias diagnosticadas por angiografia brônquica e, em alguns casos, pode estar indicada uma embolização terapêutica. Este procedimento pode ser útil também na hipertensão portal, através de embolizações de varizes esofágicas por via trans-hepática.

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A radioscopia televisionada permite a introdução de trombolíticos in situ para destruir um trombo, assim como de quimioterápicos, o que proporciona níveis elevados na vasculatura do próprio tumor.

Colocação percutânea de filtros ou de endoprótese na veia cava inferior, escleroterapia de varizes e angioplastias são alguns dos procedimentos da RI que podem ser realizados em nível de sistema venoso.

A punção percutânea trans-hepática guiada por radioscopia televisionada pode permitir a introdução de um dreno em ductos biliares dilatados. Em alguns casos, até mesmo uma endoprótese biliar definitiva pode ser colocada por esta via. Se a obstrução é devida a um tumor pancreático ou biliar, o procedimento é paliativo, mas pode melhorar a qualidade de vida do paciente.

Punções aspirativas guiadas por ecografia, radioscopia ou tomografia e drenagens de abscessos por ultra-som são apenas mais alguns dos procedimentos que a RI está apta a realizar, deixando a nítida impressão que esta nova área da radiologia está ainda nos seus primeiros passos, tendo muito a oferecer para o progresso da medicina.

LORDOSE

O que é lordose?

Curvatura da coluna vertebral com convexidade anterior. A lordose é normal (lordose fisiológica) na região cervical e lombar. É anormal quando se situa noutra parte da coluna vertebral ou quando é muito acentuada, neste caso fala-se em hiperlordose.

A hiperlordose lombar está associada a uma anteversão pélvica e consequetemente um realinhamento de todas as outras curvas da coluna para uma compensação.

A anteversão pélvica pode estar associada a um desequilíbrio dos músculos abdominal e glúteos, que estão enfraquecidos, e na musculatura lombar que se apresenta encurtada.

Já a retificação da lordose lombar, esta associada a retroversão da pelve, originando um costa plana, com diminuição da mobilidade.

A hiperlordose cervical é caracterizada por uma proeminência da cabeça, caracterizando um pecoó mais alongado à frente.

A retificação da lordose cervical caracteriza-se pela diminuição da lordose e consequentemente um pescoço reto, com diminuição de mobilidade.

Sintomas

• Modificação da postura do corpo
• Limitação da mobilidade da coluna.

Causas

• Atitude assumida (má postura)
• Fadiga
• Fraqueza muscular
• Gravidez
• Obesidade

Diagnóstico e Exames

Quanto mais precocemente for realizado o diagnóstico das deformidades da coluna melhor será o prognóstico. Para isso o examinador realiza exames físicos, com uma detalhada observação do paciente com as costas desnudas e nas vistas frente, costas e perfil. Este exame é complementado por outro de fundamental importância diagnóstica que é a radiografia. O Raio X é o exame de escolha para todo paciente com exame clínico sugestivo de deformidade da coluna vertebral. Deve ser realizado com o paciente em pé, nas incidências antero-posterior e perfil e de preferência incluindo toda a coluna no mesmo filme. As deformidades são mensuradas em ângulos pela radiografia.

Tratamento

O tratamento para correção de hiperlordose geralmente é conservador. A partir dos dados da avaliação, o fisioterapeuta vai traçar um programa de tratamento visando a melhora das condições físicas, funcionais e posturais do paciente. Entre os métodos de tratamento que dispõe o fisioterapeuta, nenhum causou tanto impacto quanto a Reeducação Postural Global (RPG). A sua proposta de globalidade tem sido aceita como eficaz no tratamento de várias patologias e, de modo especial, as da coluna vertebral e pode ser bem complementada com o uso de coletes ou palmilhas posturais (Podoposturologia) quando o paciente necessitar.